NAMA LENGKAP PEMOHON
SESUAI PASSPORT :NO. PASSPORT :
DATE OF ISSUED-EXPIRED PASSPORT :
PLACE OF ISSUED PASSPORT :
TEMPAT & TANGGAL LAHIR :
NO. KTP (NIK) :
NO. KITAS (Untuk WN Asing) :
U.S. Social Security Number :
U.S. Taxpayer ID Number :
ALAMAT SEKARANG
- Alamat :
- Kode Pos :
- N0 .Telp rumah :
- N0. Telp kantor :
- Hp :
- Email :
- Akun Instagram :
TRAVEL DETAIL
- Tanggal Keberangkatan :
- Stay / lama tinggal di USA :
- Nama Hotel :
- Alamat Hotel :
- N0 Telp Hotel :
- Kode Pos Hotel :
NAMA DAN ALAMAT PERUSAHAAN / SEKOLAH
- Nama Perusahaan / Sekolah :
- Alamat :
- Kode pos :
- No Telp :
- No Fax :
- Email :
- Bekerja Sejak kapan :
- Gaji per bulan :
RINGKASAN VISA USA DAN TUJUAN KE USA
- Apakah anda akan pergi bersama-sama
ke USA ?
- kalau Yes dengan siapa ? (Dijelaskan dengan detail NAMA LENGKAP SESUAI
PASSPORT DAN HUBUNGANNYA)
- Apakah anda pernah berpergian ke USA
?
- kalau Yes kapan ? (Tanggal, Bulan, Tahun & Lama tinggal
di USA)
- Apakah anda pernah mendapatkan visa
USA ?
- kalau Yes kapan ? (Tanggal, Bulan, Tahun, & No visa {yang
berwarna merah})
- Apakah Anda pernah mengalami
penolakan visa USA ?
- kalau Yes kapan ? dan berikan alasan
jelasnya ?
- Siapakah yang membiayai anda ke USA ?
- kalau orang lain mohon jelaskan :
- Nama
pembiaya :
- Hubungan
dengan applicant :
- Alamat
pembiaya :
- No.
HP :
NAMA ORANG TUA DAN PASANGAN
Nama Ayah : | Tempat /Tgl Lahir :
Nama Ibu : | Tempat /Tgl Lahir :
Nama pasangan (Apabila Status Menikah) : | Tempat /Tgl Lahir :
Apabila Status Cerai Mati,
- Nama Pasangan :
- Tempat dan tanggal lahir pasangan :
- Tanggal pasangan meninggal :
Apabila Status Cerai Hidup
- Nama
:
- Tempat
tanggal lahir
- Tanggal
mulai menikah :
- Tanggal
berakhirnya hubungan :
- Alasan
berakhirnya hubungan :
Riwayat Pendikdikan Anda harus di isi
dengan lengkap.
- SMA :
- Nama Sekolah :
- Alamat
:
- Tahun
Ajaran :
- Kuliah :
- Nama Universitas :
- Alamat
:
- Tahun
Ajaran :
Riwayat
pekerjaan
- Nama kantor lama
:
- Alamat kantor
lama :
- Telp kantor lama :
- Periode bekerja :
- Jabatan
pekerjaan :
Negara – Negara yang pernah
dikunjungi 5 tahun terakhir (untuk schengen
country, harap disebutkan negara spesifik negaranya) :
Bahasa – bahasa yang dikuasai :
Keluarga di USA (Apabila ada)
- Nama Lengkap Kerabat / Keluarga :
- Alamat Lengkap di USA :
- Kode Pos :
- Nomor Telepon / Handphone :
- E-Mail :
- Hubungan dengan anda :
- Status Kependudukannya : (U.S. CITIZEN / U.S. LEGAL
PERMANENT RESIDENT/ NON IMIGRANT/OTHER)
Perusahaan di USA (Apabila tujuan
Bisnis)
- Nama Perusahaan Pengundang :
- Alamat Lengkap di USA :
- Kode Pos :
- Nomor Telepon / Handphone :
- E-Mail :
- Nama PIC pengundang :
Kehilangan Passport / Visa USA
- Jika pernah kehilangan / terjadi kerusakan Passport Beserta Visa
USA Mohon diinfokan dengan detail Alasan serta kapan dan dimana Passport
tersebut hilang :
Data 5 tahun
terakhir (apabila alamat email & no. Handphone yang digunakan berbeda saat
perpanjanagan Visa USA)